El estudio de las desigualdades sociales en la salud infantil y adolescente en Espana

 Las desigualdades sociales en la etapa inicial de desarrollo infantil son uno de los principales factores contribuyentes a las desigualdades en la vida adulta y, en consecuencia, a la creación de un círculo de desventaja intergeneracional. La Comisión de Determinantes Sociales de la Salud de la Organización Mundial de la Salud puso el énfasis en la etapa precoz del desarrollo (early child development) como parte fundamental de las vías y los mecanismos por los que se producen y perpetúan las desigualdades sociales en la población adulta. Este hecho determina la importancia de recoger los determinantes sociales de forma sistemática en los estudios de salud infantil y en la adolescencia. Por otra parte, se ha demostrado que cuanto más precoces sean las intervenciones para disminuir las desigualdades sociales en salud mayor es la probabilidad de que sean más coste-efectivas. Los indicadores utilizados para medir la posición socioeconómica de la población adulta pueden ser insuficientes para abordar los determinantes sociales de la salud e identificar desigualdades en los menores. Actualmente, la situación de crisis económica, los cambios en la estructura familiar, los cambios sociales o los flujos migratorios, entre otros factores, perfilan una nueva realidad que puede afectar a la salud de la población infantil y adolescente en nuestro país. Si bien las desigualdades según el género, la etnia o el origen afectan de forma general a toda la población, en la infantil adquieren un carácter singular al representar el momento en el cual se generan e incorporan los roles sociales de género o las diferencias derivadas del origen étnico. Este hecho representa una oportunidad única para promover la equidad desde el inicio del desarrollo infantil y durante la adolescencia. El estudio de las desigualdades sociales en salud de la población infantil y adolescente representa un reto por la dificultad conceptual y metodológica para medir la posición socioeconómica en estos grupos de edad. El modelo conceptual de capital social, humano y financiero propuesto por Coleman ha sido el marco explicativo desde el que se ha estudiado la posición socioeconómica de la población adolescente y su relación con la salud. Entwisle y Astone recomendaron medir los ingresos familiares (capital financiero), la educación de la madre (capital humano) y la estructura familiar y del hogar (capital social). Otros autores desarrollaron esta idea y sugirieron incluir preguntas específicas sobre la raza y la etnia. Habitualmente, en los estudios de salud infantil son los padres quienes declaran la información sobre los indicadores de posición socioeconómica, mientras que en los adolescentes son ellos mismos los que la aportan. La dificultad metodológica para obtener información de los adolescentes, la controversia sobre la adecuación de emplear a los padres como «proxis» y los sesgos de no respuesta diferencial entre los grupos socioeconómicos han motivado la creación y la aplicación de otras escalas de medida, como es la escala de poder adquisitivo familiar (Family Affluence Scale). En España, las desigualdades sociales en salud se han descrito ampliamente en población adulta, mientras que los estudios en población infantil y adolescente son más escasos. Por otro lado, tampoco hay una recomendación sobre cómo medir las desigualdades sociales en salud infantil y juvenil en España, y las propuestas internacionales existentes se basan en contextos y situaciones diferentes a los de España. Con la intención de facilitar la elaboración de una propuesta de medición de posición socioeconómica para la población infantil y adolescente española, nos proponemos revisar los indicadores que se están utilizando en este tipo de estudios y la magnitud de las desigualdades descritas para los distintos indicadores, resultados en salud y grupos de edad. El objetivo es recopilar y describir los estudios publicados en España sobre desigualdades sociales en salud en población infantil y adolescente, con especial énfasis en los indicadores de desigualdad utilizados.

Los criterios de inclusión de los estudios fueron: muestras de población infantil o adolescente españolas (hasta los 18 anos de edad); redactados en inglés, catalán o español; y que aportaran datos sobre la relación entre determinantes sociales y algún parámetro de salud. Se consideraron los siguientes determinantes individuales: educación, ocupación, ingresos, capital financiero, inmigración, religión, género, tipo de familia y hacinamiento. Los determinantes grupales considerados fueron el tipo de colegio, los índices de desarrollo regional y el tamaño del municipio. Se excluyeron los estudios descriptivos de aplicación de las medidas de posición socioeconómica como variables de ajuste y que no permitían observar el efecto independiente de estas medidas sobre la salud, ya que no se mostraban las correspondientes medidas de asociación. La estrategia de búsqueda se muestra en el Anexo 1. Se buscaron los términos en los diferentes campos (título, resumen, palabras clave o descriptores). La búsqueda obtuvo 889 referencias en PubMed, 703 en MEDES, 621 en SCOPUS y 45 en la Cochrane Library, de las cuales 111 se detectaron como duplicadas mediante el gestor de base de datos Reference Manager. Dos evaluadores (LR y LFR) revisaron los 2147 resúmenes de forma independiente de acuerdo con los criterios definidos. En caso de duda se revisó el texto del artículo completo. Las discrepancias se resolvieron por consenso. Mediante la lectura de los resúmenes se excluyeron 2071 artículos que no cumplían los criterios de inclusión o que eran estudios duplicados no detectados previamente. Se incluyeron cuatro artículos más aportados por el grupo de autores y que se consideró que cumplían los criterios de inclusión y no habían aparecido en la búsqueda10–13 . Tres revisores (LR, XGC y LFR) revisaron 80 artículos. Después de la revisión se excluyeron ocho estudios más por acuerdo de los tres revisores (fig. 1). Finalmente, se incluyeron 72 artículos. La posterior recogida de los datos y su análisis fueron realizados por los mismos tres revisores.

Se describieron las características de los estudios incluidos y los determinantes utilizados. Para la revisión de los resultados, los estudios se clasificaron según el ámbito temático de la(s) variable(s) dependiente(s). Así, los estudios que analizaban más de una variable de salud fueron incluidos en más de una categoría. Debido a la heterogeneidad de los diseños y las definiciones de los determinantes sociales, se realizó una síntesis narrativa de los resultados, que se categorizaron como: desigualdades consistentes y gradiente social según el indicador analizado (++), cuando en la mayoría de los estudios se habían encontrado resultados similares en este sentido; resultados variables con al menos algún resultado que muestra desigualdades entre categorías extremas de determinantes sociales (+); dudoso o no desigualdades (-); y falta de datos (no disponible [ND])

Las características de los 72 artículos incluidos se describen en la tabla 1 (la lista completa de los estudios incluidos está disponible solicitándola a los autores). El 83% de los estudios son de diseño transversal y sólo cinco son longitudinales. La fuente de datos más utilizada es un cuestionario ad hoc para el estudio. El grupo de edad más estudiado es el de 13-15 anos ˜ (82% de los estudios), seguido de los escolares de 6-12 anos ˜ de edad. Las edades más tempranas son las menos evaluadas. De los estudios incluidos, sólo 39 tienen entre sus objetivos estudiar las desigualdades en salud infantil. Los estudios con indicadores individuales predominan sobre los que utilizan determinantes sociales grupales (tabla 2). El nivel de educación (34 estudios), la clase social basada en la ocupación (n = 32) y el género (n = 24) son los determinantes más analizados individualmente, y el tamaño del municipio (n = 17) para los grupos. En los estudios que analizan la educación se midió el nivel de estudios sólo de la madre en el 12% de los artículos, de la madre y del padre en el 26%, y el más alto del padre o la madre en el 32%. En el 75% de los trabajos que estudian la ocupación se usaron los criterios propuestos por la Sociedad Española de Epidemiología o alguna de las aproximaciones empíricas desarrolladas en los últimos anos ˜ 16 para definir la variable «clase social», y en todos los casos se consideró tanto la ocupación del padre como la de la madre (bien por separado o la más favorecida de las dos). De los 39 artículos centrados en el estudio de las desigualdades, la mayoría analiza más de un determinante social. Entre ellos, aproximadamente el 10% no define cómo se han medido la educación o la ocupación. Los aspectos de salud más estudiados son la obesidad, la calidad de vida y la salud percibida, y la salud dental (tabla 3). Se detectan desigualdades sociales en todos los temas estudiados, en especial desigualdades de género, con la excepción de la cobertura vacunal y el uso de servicios sanitarios. El estatus migratorio es el indicador con que se aprecian menos desigualdades, aunque el 44% de los estudios que lo utilizan tienen alto riesgo de sesgo. Las desigualdades según educación u ocupación son muy parecidas, con excepción de la obesidad, que se asocia más a la educación. En el estudio de ámbito estatal Enkid17 , realizado en niños de 2 a 13 anos de edad, aquellos con un nivel educativo materno bajo presentan una odds ratio (OR) de obesidad de 1,25 (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1,03-1,67) en comparación con los de nivel educativo superior. La salud dental es el aspecto en el cual se han descrito las desigualdades más concordantes, y estos estudios presentan un bajo riesgo de sesgo. Se detectan desigualdades con todos los indicadores en salud bucodental y en utilización de servicios dentales, con excepción de las comunidades autónomas con Programa de Asistencia Dental Infantil (PADI). En los preescolares, por ejemplo, se detectan desigualdades en visitas al dentista tanto por clase social (OR = 0,41, IC95%: 0,19-0,86, en clase baja frente a alta) como por nivel de estudios maternos (OR = 1,62, IC95%: 1,13-2,32, en universitarios frente a no universitarios)18 . Varios estudios detectan que nacer en familias socioeconómicamente favorecidas se asocia a más prevalencia de síntomas respiratorios y alérgicos19–21.  Así como el riesgo de sesgo varía según el determinante social analizado, éste también varía según los efectos en salud, y es especialmente alto en los que analizan el uso de servicios sanitarios (57%). Los estudios con datos específicos para preescolares son los más escasos (N = 8) y tienen un riesgo de sesgo más alto (tabla 4). La salud dental y la actividad física muestran desigualdades sociales tanto en preescolares como en escolares y adolescentes. Un solo estudio, con alto riesgo de sesgo, presenta datos específicos de desigualdades en obesidad en preescolares22 . En el estudio nacional AVENA23 , los chicos adolescentes con madres con estudios primarios ven más la televisión (OR = 2,16, IC95%: 1,38-3,38). Se han detectado varios aspectos de salud de los que no hay datos para ciertos grupos de edad, como la salud mental en los preescolares y los escolares o el uso de servicios en los adolescentes.